Dokument został pobrany ze strony podatki.gov.pl/zaswiadczenia Strona 1 z 3 Rzeczpospolita Polska Adresat Wniosek o wydanie zaświadczenia o miejscu zamieszkania lub siedziby dla celów podatkowych Certyfikat Rezydencji Podatkowej (CFR-1) 1. Tryb złożenia wniosku W czyim imieniu jest składany wniosek we własnym imieniu jako pełnomocnik 2. Dane pełnomocnika 2.1. Dane identyfikacyjne Identyfikator podatkowy PESEL NIP Numer PESEL NIP Imię pierwsze Nazwisko 2.2. Dane kontaktowe pełnomocnika Numer telefonu +48 Adres e-mail 3. Dane podatnika Identyfikator podatkowy PESEL NIP 3.1. Dane identyfikacyjne Numer PESEL NIP Imię pierwsze Na adres elektronicznej skrzynki pełnomocnika ePUAP
Dokument został pobrany ze strony podatki.gov.pl/zaswiadczenia Strona 2 z 3 Nazwisko Data urodzenia 3.2. Adres zamieszkania Kraj Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy 4. Dane kontaktowe wnioskodawcy Numer telefonu +48 Adres e-mail 5. Treść wniosku Zwracam się z wnioskiem o wydanie zaświadczenia o miejscu zamieszkania siedziby dla celów podatkowych na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej oraz o podleganiu nieograniczonemu obowiązkowi podatkowemu w rozumieniu umowy między Rządem Rzeczypospolitej Polskiej a państwem Podaj nazwę kraju Za okres od dnia _ _ - _ _ - _ _ _ _ do dnia _ _ -_ _ - _ _ _ _ wnoszę o niewypełnienie pozycji 2 formularza CFR-1 tj. daty do dnia (dotyczy wnioskodawcy, który na dzień wydania zaświadczenia zamieszkuje lub posiada siedzibę dla celów podatkowych na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej). 6. Cel wydania zaświadczenia i opłata skarbowa Cel wydania zaświadczenia Zapłaciłem opłatę skarbową w wysokości 17 zł TAK NIE Załączyłem potwierdzenie wniesienia opłaty skarbowej TAK NIE
Dokument został pobrany ze strony podatki.gov.pl/zaswiadczenia Strona 3 z 3 Oświadczam, że zaświadczenie nie podlega opłacie skarbowej TAK NIE 7. Załączniki Potwierdzenie wniesienia opłaty skarbowej za wydanie zaświadczenia TAK NIE Potwierdzenie wniesienia opłaty skarbowej za pełnomocnictwo TAK NIE Zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pomocy społecznej z powodu ubóstwa TAK NIE 8. Sposób odbioru Osobiście TAK NIE Przez osobę upoważnioną wymienioną w punkcie 2 TAK NIE Przez osobę upoważnioną tylko do odbioru zaświadczenia TAK NIE Imię i Nazwisko Stopień pokrewieństwa Rodzaj dokumentu stwierdzającego tożsamości Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość Za pośrednictwem poczty na adres pocztowy TAK NIE 9. Data i podpis składającego wniosek Data DD-MM-RRRR Podpis Miejscowość Kod pocztowy Ulica i numer domu / mieszkania Na adres elektronicznej skrzynki użytkownika ePUAP

Данные для оплаты (Opłata skarbowa) в Варшаве:

Сумма: 17 PLN
Получатель: Urząd Miasta Stołecznego Warszawy - Centrum Obsługi Podatnika
Номер счёта: 21 1030 1508 0000 0005 5000 0070
Названите платежа: Certyfikat rezydencji podatkowej + (Имя и Фамилия латиницей)

Распечатайте подтверждение банковского перевода и придложите к заявлению.