Wniosek o wydanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego (EKUZ) w związku z czasowym pobytem w innym państwie UE/EFTA Wniosek wypełnij osobno dla każdej osoby. 1. Dane osoby, której ma być wydana EKUZ PESEL Jeśli nie masz numeru PESEL, wpisz numer i serię ważnego dokumentu tożsamości (dowód osobisty/paszport) Data urodzenia dd / mm / rrrr Imię (imiona) Nazwisko Telefon/E-mail 1 2. Status osoby, której ma być wydana EKUZ osoba ubezpieczona osoba nieubezpieczona z prawem do świadczeń 2 : członek rodziny osoby ubezpieczonej 3. Adres do doręczeń – podaj, jeśli składasz wniosek pocztą tradycyjną lub elektronicznie 3 Imię / nazwisko lub nazwa firmy Ulica Nr domu Numer lokalu Kod pocztowy Miejscowość / poczta Państwo 4. Oświadczenia Podstawa prawna art. 410 ustawy z dnia 23.04.1964 r. Kodeks cywilny W przypadku posłużenia się EKUZ w sposób nieuprawniony, zobowiązuję się do zwrotu kosztów udzielonych mi świadczeń. Potwierdzam, że znam zasady utraty prawa do świadczeń opieki zdrowotnej . Nie podlegam ustawodawstwu innego niż Polska państwa UE/EFTA. Niezwłocznie przekażę właściwemu oddziałowi wojewódzkiemu NFZ 4 informacje lub dokumenty konieczne do ustalenia mojej sytuacji ubezpieczenia zdrowotnego lub sytuacji zgłoszonych przeze mnie członków rodziny. 5. Podpis osoby wnioskującej / upoważnionej Data (dd/mm/rrrr) Czytelny podpis (imię i nazwisko) 6. Potwierdzenie odbioru osobistego Data (dd/mm/rrrr) Czytelny podpis (imię i nazwisko) 1 Nieobowiązkowe dla wniosków składanych osobiście, gdy EKUZ odbierana jest w dniu złożenia wniosku. 2 Wybierz właściwe dla Twojej sytuacji uprawnienie, wpisując odpowiedni numer (1–10) zamieszczone z drugiej strony wniosku. 3 W przypadku złożenia wniosku pocztą tradycyjną, elektronicznie (np.za pośrednictwem ePUAP lub IKP) możliwe jest wyłącznie odesłanie EKUZ na adres wskazany w punkcie 3. 4 Właściwy oddział wojewódzki NFZ – oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia, któremu podlegasz ze względu na miejsce zamieszkania i który będzie prowadzić postępowanie wyjaśniające dotyczące ustalenia Twojego prawa do świadczeń zdrowotnych. 1/3
DODATKOWE INFORMACJE Wniosek przeznaczony jest dla osób ubezpieczonych w NFZ, członków rodzin zgłoszonych przez osoby ubezpieczone, osób nieubezpieczonych z prawem do świadczeń, których wyjazd do innego niż Polska państwa UE/EFTA jest związany z pobytem czasowym. Może to być wyjazd turystyczny, wyjazd w celu nauki (szkoła/studia) lub inny wyjazd czasowy, który nie jest związany z wykonywaniem pracy, zmianą miejsca zamieszkania lub leczeniem planowanym. Wymagane dokumenty Zgłoszono Cię do ubezpieczenia jako członka rodziny (w stopniu pokrewieństwa „dziecko”/„wnuk”) i masz ukończone 18 lat? Załącz dokument potwierdzający, że kontynuujesz naukę, np. aktualną legitymację lub zaświadczenie z uczelni/szkoły (szczegóły znajdziesz na naszej stronie w zakładce „Dla pacjenta” „Leczenie poza granicami kraju” „Leczenie w krajach UE i EFTA” „Nauka w państwach UE/EFTA”). Masz przyznaną rentę rodzinną (w stopniu pokrewieństwa „dziecko”/„wnuk”) i ukończone 16 lat? Załącz dokument potwierdzający, że kontynuujesz naukę, np. aktualną legitymację lub zaświadczenie z uczelni/szkoły (szczegóły znajdziesz na naszej stronie w zakładce „Dla pacjenta” „Leczenie poza granicami kraju” „Leczenie w krajach UE i EFTA” „Nauka w państwach UE/EFTA”). Jesteś osobą nieubezpieczoną, ale masz prawo do świadczeń? Załącz dokument, który potwierdza przysługujące Ci uprawnienie oraz oświadczenie o zamieszkiwaniu w Polsce – jeśli Twoje uprawnienie do świadczeń zależy od zamieszkiwania w Polsce (przypis nr 2, pkt 3–5). Jesteś absolwentką lub absolwentem? Załącz dokument potwierdzający fakt zakończenia nauki. Upoważnienie – jeśli składasz wniosek w imieniu innej osoby. Okres ważności EKUZ Informację o okresie ważności, na jaki wydawana jest EKUZ, znajdziesz na naszej stronie w zakładce „Dla pacjenta” „Leczenie poza granicami kraju” „Leczenie w krajach UE i EFTA” „EKUZ”. Okres ważności karty może być krótszy, jeśli ustalimy, że przysługuje Ci krótszy okres uprawnień. Pamiętaj. Kartę wydamy od dnia złożenia wniosku. Osoba nieubezpieczona z prawem do świadczeń Prawo do świadczeń przysługuje na podstawie ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2020 r. poz. 1938, z późn. zm.), jeśli 1) nie podlegasz ubezpieczeniu zdrowotnemu, ale spełniasz kryterium dochodowe do otrzymywania świadczeń z pomocy społecznej, co potwierdza decyzja np. wójta, burmistrza – wpisz 1, 2) nie masz 18 lat i nie podlegasz ubezpieczeniu zdrowotnemu, ale masz obywatelstwo polskie – wpisz 2, 3) nie masz 18 lat, mieszkasz w Polsce i masz status uchodźcy lub ochronę uzupełniającą lub zezwolenie na pobyt czasowy – wpisz 3, 4) jesteś w ciąży, w trakcie porodu lub połogu, masz obywatelstwo polskie i mieszkasz w Polsce – wpisz 4, 5) jesteś w ciąży lub w trakcie porodu lub połogu, masz status uchodźcy lub ochronę uzupełniającą lub zezwolenie na pobyt czasowy i mieszkasz w Polsce – wpisz 5, 6) przysługuje Ci 30 dni prawa do świadczeń po ustaniu obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego – wpisz 6, 7) przysługuje Ci odpowiednio 6 miesięcy lub 4 miesiące prawa do świadczeń jako absolwentowi szkoły ponadpodstawowej lub szkoły wyższej – wpisz 7, 8) przyznano Ci zasiłek na podstawie przepisów o ubezpieczeniu chorobowym lub wypadkowym po wygaśnięciu obowiązku ubezpieczenia – wpisz 8, 9) złożyłeś wniosek o emeryturę lub rentę – wpisz 9, 10) posiadasz prawo do świadczeń z innego tytułu, niż wymienione w pkt.1–9 – wpisz 10. Jesteś osobą wskazaną w pkt 2–5? Kartę wydamy Ci tylko wtedy, gdy: nie możesz zostać zgłoszony do ubezpieczenia jako członek rodziny przez uprawnione osoby, podlegające ubezpieczeniu zdrowotnemu w NFZ, nie podlegasz ubezpieczeniu zdrowotnemu w innym kraju UE/EFTA. Informacja o zasadach leczenia w kraju pobytu Informacje dotyczące opieki zdrowotnej w innych państwach UE/EFTA znajdziesz na naszej stronie (w zakładce „Dla pacjenta” „Leczenie poza granicami kraju” „Leczenie w krajach UE i EFTA” „Zasady w poszczególnych krajach”) lub w oddziale wojewódzkim NFZ. Potwierdzenie uprawnienia na okres wsteczny Udzielono Ci leczenia i potrzebujesz potwierdzić swoje prawo do niego za okres wsteczny? Złóż wniosek o wydanie Certyfikatu tymczasowo zastępującego EKUZ (znajdziesz go na naszej stronie w zakładce Dla pacjenta” „Leczenie poza granicami kraju” „Leczenie w krajach UE i EFTA” „Dokumenty do pobrania”) Weryfikacja prawa do EKUZ Jeśli konieczne będzie przeprowadzenie postępowania wyjaśniającego, aby potwierdzić Twoje prawo do świadczeń, przekażemy Twój wniosek do właściwego 4 oddziału wojewódzkiego NFZ. Pamiętaj. Jeśli podejmiesz pracę w innym państwie UE/EFTA bez potwierdzenia polskiego ustawodawstwa na podstawie zaświadczenia A1, utracisz prawo do korzystania z karty EKUZ. Nie pokryjemy kosztów leczenia związanego z wypadkiem przy pracy, gdy cel wyjazdu związany był z pobytem turystycznym. Jesteśmy uprawnieni do dochodzenia zwrotu poniesionych kosztów leczenia od osób, które posługiwały się kartą pomimo utraty prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. ……………………………………………………………………………………………………………………………………….. Adnotacje oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia .......................................... Podpis pracownika OW NFZ 2/3
Załącznik nr 1 do wniosku EKUZ Informacja o utracie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która posługuje się EKUZ Do czego uprawnia EKUZ EKUZ potwierdzi Twoje prawo do leczenia w trakcie czasowego pobytu w państwie UE lub EFTA. Na jej podstawie będzie Ci przysługiwać leczenie, które: jest niezbędne i nieplanowane, zostanie udzielone w ramach publicznego systemu opieki zdrowotnej danego państwa, zostanie udzielone po to, abyś nie musiał wracać do Polski przed zakończeniem oddelegowania i mógł kontynuować pobyt w warunkach bezpiecznych dla zdrowia. O tym, które świadczenie jest dla Ciebie niezbędne, decyduje lekarz, który udziela pomocy. Bierze pod uwagę Twój stan zdrowia i planowany okres pobytu w danym kraju. Świadczenia zostaną udzielone na zasadach obowiązujących w państwie pobytu. Kiedy otrzymasz EKUZ i kiedy możesz się nią posługiwać Uzyskasz kartę, jeśli masz prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Prawo do posługiwania się EKUZ wygaśnie z chwilą utraty tego uprawnienia, nawet jeśli okres ważności karty jest dłuższy. Jeśli pomimo utraty uprawnienia posłużysz się EKUZ, będziemy dochodzić zwrotu poniesionych kosztów leczenia. Kiedy tracisz prawo do posługiwania się EKUZ Nastąpi to na przykład gdy: zakończysz pracę (dotyczy to osób zatrudnionych na podstawie umowy o pracę, umowy zlecenia, mianowania oraz żołnierzy i funkcjonariuszy), otrzymasz urlop bezpłatny, zakończysz lub wyrejestrujesz działalność gospodarczą, stracisz status osoby bezrobotnej, stracisz uprawnienia do świadczenia emerytalno-rentowego lub zostanie ono zawieszone, stracisz status rolnika, stracisz uprawnienia do świadczenia społecznego (innego niż zasiłek dla osób bezrobotnych czy świadczenie emerytalno-rentowe), np. zasiłku stałego z pomocy społecznej, zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego czy świadczenia pielęgnacyjnego, rozwiążesz umowę dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego z NFZ. W opisanych przypadkach Twoje prawo do posługiwania się kartą wygasa po 30 dniach. Prawo to wygasa również osobom, które zgłosiłeś do ubezpieczenia zdrowotnego jako członków rodziny. Jeśli masz status studenta lub ucznia, Twoje prawo do posługiwania się EKUZ wygasa: po upływie 6 miesięcy od dnia zakończeniu nauki lub skreślenia z listy uczniów – w przypadku ucznia, po upływie 4 miesięcy od ukończenia studiów lub studiów doktoranckich albo skreślenia z listy studentów lub uczestników studiów doktoranckich oraz z chwilą ukończenia 26 lat – w przypadku studenta. Pamiętaj. Musisz skontaktować się z oddziałem wojewódzkim NFZ, jeśli wydaliśmy Ci EKUZ w związku z wyjazdem turystycznym, a np.: rozpoczynasz pracę w innym państwie, rozpoczynasz działalność gospodarczą w innym państwie, przyznano Ci świadczenie emerytalne lub rentowe z innego państwa. Oddział wojewódzki NFZ musi wówczas ustalić, gdzie powinny być płacone składki i kto powinien finansować koszty Twojego leczenia. Przepisy unijne wymagają, aby być objętym ubezpieczeniem wyłącznie w jednym państwie UE/EFTA. 3/3